Подозрение на сахарный диабет при беременности. Сахарный диабет у беременных

Беременность означает резкое изменение баланса гормонов. И эта закономерная особенность может привести к тому, что выделяемые плацентой компоненты помешают организму матери воспринимать инсулин. У женщины обнаруживается ненормальная концентрация глюкозы в крови. Гестационный сахарный диабет при беременности возникает чаще с середины срока. Но его более раннее присутствие тоже возможно.

Читайте в этой статье

Причины развития диабета у беременных

Явного виновника нарушения реагирования тканей на глюкозу у будущих мамочек специалисты назвать не могут. Бесспорно, что не последнее значение в появлении диабета принадлежит гормональным изменениям. Но они обычны для всех беременных, а недуг, к счастью, диагностируется в этом положении далеко не у каждой. У тех же, кто перенес его, отмечались:

• Наследственная склонность. Если в семье есть случаи диабета, наличествует и более высокая в сравнении с другими вероятность его возникновения у беременной.
• Аутоиммунные заболевания, которые в силу своих особенностей нарушают функции производящей инсулин поджелудочной железы.
• Частые вирусные инфекции. Они тоже способны расстроить функции поджелудочной железы.
• Пассивный образ жизни и высококалорийное питание. Они приводят к лишнему весу, и если он существовал до зачатия, женщина относится к группе риска. Сюда же попадают те, у кого масса тела увеличилась на 5-10 кг в подростковом возрасте за короткое время, и ее индекс стал выше 25.
• Возраст от 35 лет. Те, кто на момент беременности не достиг 30, рискуют заполучить гестационный диабет меньше остальных.
• Рождение в прошлом младенца весом более 4,5 кг или мертвого ребенка по невыясненным причинам.

Женщины азиатского или африканского происхождения более подвержены диабету беременных, чем европейские.

Признаки, по которым можно заподозрить у себя гестационный диабет

На ранней стадии сахарный диабет при беременности симптомы практически не проявляет. Вот почему будущим мамочкам важно контролировать концентрацию сахара в крови. Изначально они могут замечать, что стали чуть больше пить воды, немного похудели, хотя для снижения веса отсутствуют видимые причины. Некоторые обнаруживают, что им приятнее лежать или сидеть, чем двигаться.

С развитием недомогания женщина может ощущать:

• Потребность в большом количестве жидкости. Несмотря на ее удовлетворение, беспокоит сухость во рту.
• Необходимость чаще мочиться, жидкости при этом выходит намного больше привычного.
• Повышенную утомляемость. Беременность и так отнимает много сил, а теперь желание передохнуть у женщины возникает быстрее, чем раньше, при диабете ее самоощущение не соответствует полученной нагрузке.
• Ухудшение качества зрения. В глазах периодически может возникать помутнение.
• Кожный зуд, могут также чесаться и слизистые.
• Существенное повышение потребности в еде и быстрое увеличение веса.

Первый и последний признаки диабета при беременности трудно отделить от самого . Ведь и у здоровых женщин, ожидающих малышей, аппетит и жажда часто усиливаются.

Как избавиться от диабета при беременности

На первой стадии развития гестационный диабет лечится упорядочением образа жизни и . Непременным становится контроль за количественным содержанием глюкозы на пустой желудок, а также спустя 2 часа после каждой трапезы. Иногда измерение уровня сахара может требоваться и до нее.

Понадобится периодически делать анализ мочи. Это обязательно, чтобы удостовериться в отсутствии в жидкости кетоновых компонентов, то есть сдерживании патологических процессов.

Главными на данном этапе становятся диета и физическая активность.

Питание при гестационном диабете

беременной нельзя, плод должен иметь все необходимое, да и сахар от недостатка еды растет. Будущей маме придется придерживаться здоровых принципов в еде:

• Порции должны быть маленькими, а приемы пищи — частыми. Если есть 5 — 6 раз в день, можно поддерживать вес оптимальным.
• Самый большой объем медленных углеводов (40 — 45% от общего объема пищи) должен приходиться на завтрак. Это каши, рис, макароны, хлеб.
• Важно обращать внимание на состав продуктов, отложив до лучших времен приторные фрукты, шоколад, выпечку. Фаст-фуд, и семечки исключены. Нужны овощи, злаки, мясо птицы, кролика. Жир нужно удалять, его за день должно съедаться не более 10% от общего количества пищи. Полезными будут не имеющие в составе большого количества сахара фрукты, ягоды, а также зелень.
• Нельзя есть продукты мгновенного приготовления. Имея те же названия, что и натуральные, они содержат больше глюкозы. Речь о сублимированных кашах, картофельном пюре, лапше.
• Пищу нельзя жарить, только варить или готовить на пару. Если тушить, то с малым количеством растительного масла.
• С утренней тошнотой можно бороться с помощью сухого несладкого печенья. Его съедают утром, не вставая с постели.
• Огурцы, помидоры, кабачки, салат, капусту, фасоль, грибы можно есть в большом количестве. Они малокалорийны, и их гликемический индекс невысок.
• Витаминно-минеральные комплексы принимаются только по рекомендации врача. Многие из них содержат глюкозу, избыток которой сейчас вреден.

Воды при данном стиле питания необходимо выпивать до 8 стаканов в сутки.

Лекарства

Если изменения в питании не дают эффекта, то есть уровень глюкозы сохраняется увеличенным, либо анализ мочи плохой при нормальном сахаре, придется вводить инсулин. Дозу в каждом случае определяет врач, отталкиваясь от веса пациентки и срока беременности.

Инсулин вводят внутривенно, обычно поделив дозу на 2 раза. Первую колют перед завтраком, вторую — до ужина. Диета при лекарственной терапии сохраняется, как и регулярный контроль за концентрацией глюкозы в крови.

Физические нагрузки

Физическая активность нужна вне зависимости от того, ограничилось ли остальное лечение диетой или беременная вводит инсулин. Спорт помогает потратить лишнюю энергию, нормализовать баланс веществ, увеличить эффективность недостающего при гестационном диабете гормона.

Движение не должно быть до изнеможения, нужно исключить возможность травм. Подойдут ходьба, упражнения в зале (кроме качания пресса), плавание.

Профилактика гестационного диабета

Женщинам из группы риска специалист объяснит, чем опасен гестационный сахарный диабет при беременности. Патология у матери создает множество угроз для нее и плода:

• На раннем сроке повышает вероятность . При гестационном диабете создается конфликт между ее организмом и плодом. Он стремится отторгнуть эмбрион.
• Утолщение сосудов плаценты из-за гестационного диабета приводит к расстройству кровообращения в этой области, следовательно, уменьшению получения кислорода и питательных веществ плодом.
• Возникнув с 16 — 20 недели, недуг способен привести к дефектному формированию сердечно-сосудистой системы и мозга плода, стимулировать его чрезмерный рост.
• Роды могут начаться раньше времени. А большой размер плода вынуждает проводить кесарево сечение. Если же роды будут естественными, это создаст опасность получения травм для матери и малыша.
• Родившемуся младенцу могут грозить желтуха, расстройства дыхания, гипогликемия и повышенная свертываемость крови. Это признаки диабетической фетопатии, вызывающей и другие патологии у ребенка в постнатальном периоде.
• У женщины повышается вероятность возникновения преэклампсии и эклампсии. Обе проблемы опасны высоким давлением, судорогами, которые во время родов могут убить и мать, и ребенка.
• Впоследствии у женщины существует повышенный риск заболеть сахарным диабетом.

По перечисленным причинам нужна профилактика заболевания еще на раннем сроке, в которую входят:

• Регулярное . Важно рано встать на учет, делать все необходимые анализы, особенно при нахождении в группе риска.
• Поддержание оптимальной массы тела. Если она была больше нормальной до беременности, лучше сначала похудеть, а позже заниматься планированием.
• . Высокое давление может свидетельствовать о тенденции к повышению сахара и стимулировать его.
• Отказ от курения. Привычка влияет на функции многих органов, в числе которых и поджелудочная железа.

Женщина с гестационным сахарным диабетом вполне способна родить не единственного здорового ребенка. Нужно вовремя выявить патологию и приложить усилия для ее сдерживания.

Группа метаболических (обменных) заболеваний, сопровождающихся гипергликемией вследствие дефектов секреции инсулина, нарушения действия инсулина или сочетания этих факторов.

Тема беременности у женщин с сахарным диабетом вызывает горячие споры среди врачей, пациентов, среди родственников этих женщин. Многие медицинские работники считают сахарный диабет и беременность несовместимыми. Понятно, что решить проблему беременности при сахарном диабете только запретами нельзя. Один из выходов – это обучение больных сахарным диабетом девочек-подростков управлению диабетом как можно с более раннего возраста. Рекомендуется обсуждать проблему беременности при сахарном диабете с 11–12 летнего возраста.

Обучение девочек лучше проводить вместе с их мамами.

До открытия инсулина в 1922 г. беременность и, тем более, рождение ребенка больной диабетом были редкостью. Из-за длительной и постоянной гипергликемии менструальные циклы у большинства женщин, больных диабетом, были нерегулярными и ановуляторными.

В настоящее время нельзя уверенно говорить, является ли вызванное сахарным диабетом нарушение половой функции первично овариальным или возникает вторичный гипогонадизм вследствие нарушений в гипоталамо-гипофизарной системе. Имеются сообщения об изменениях в секреции гонадотропинов у женщин с сахарным диабетом и нарушениями половой функции. Обнаружено достоверное снижение лютропина. Данные о секреции фолликулстимулирующего гормона (ФСГ) неоднозначны (у одних женщин с сахарным диабетом он в пределах нормы, а у других снижен базальный уровень секреции ФСГ). Обнаружено нарушение цикличности секреции гонадотропинов и половых гормонов в течение менструального цикла.

Если же беременность и наступала (кстати, в период до 1922 г. в мировой литературе было найдено 103 сообщения о больных сахарным диабетом матерях), то риск для матери и ребенка был очень высок. Материнская смертность составляла 50 %, перинатальная гибель плода – 70–80 %.

С введением в практику инсулина удалось в первую очередь существенно снизить материнскую смертность. Перинатальная же смертность оставалась высокой.

Сегодня материнская смертность среди больных диабетом беременных в развитых зарубежных странах такая, как и среди беременных без диабета, хотя перинатальная смертность на 2–4 % превышает аналогичный показатель среди детей, рожденных женщинами без диабета. К сожалению, в России ситуация намного хуже. Беременность при диабете по-прежнему рассматривается как сопряженная с высоким уровнем риска для матери и ребенка.

Сахарный диабет может быть у женщины как до беременности (прегестационный), так и развиться во время беременности (гестационный).

В первом случае эмбрион подвергается метаболическому стрессу с момента зачатия и испытывает отрицательное воздействие материнского заболевания, способное спровоцировать формирование врожденных дефектов плода.

Если сахарный диабет развивается во время беременности, то, как правило, это бывает во 2-й половине беременности (после 24–28 недель), и в этом случае он не оказывает влияния на эмбрион на начальных этапах развития (первые 9–12 недель беременности у эмбриона – это органогенез и дифференцировка клеток) и, как правило, не вызывает врожденных уродств и дефектов. Прогноз для матери и ребенка более благоприятен.

Синонимы, обозначающие сахарный диабет при беременности

Сахарный диабет 1 типа (СД 1 типа) - инсулинозависимый сахарный диабет.
Сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа) - инсулинонезависимый сахарный диабет.
Гестационный сахарный диабет (ГСД) - диабет беременных.
Прегестационный сахарный диабет - сахарный диабет (СД) 1 типа или сахарный диабет (СД) 2 типа, выявленный до беременности.

КОД ПО МКБ-10
Е10 Инсулинозависимый сахарный диабет (СД).
Е11 Инсулинонезависимый сахарный диабет (СД).
Дополнительные индексы:
● Е10(Е11).0 - с комой;
● Е10(Е11).1 - с кетоацидозом;
● Е10(Е11).2 - с поражением почек;
● Е10(Е11).3 - с поражением глаз;
● Е10(Е11).4 - с неврологическими осложнениями;
● Е10(Е11).5 - с нарушениями периферического кровообращения;
● Е10(Е11).6 - с другими уточнёнными осложнениями;
● Е10(Е11).7 - с множественными осложнениями;
● Е10(Е11).8 - с неуточнёнными осложнениями;
● Е10(Е11).9 - без осложнений.
O24.4 Сахарный диабет, возникший во время беременности.

Эпидемиология сахарного диабета при беременности

Распространённость гестационного сахарного диабета (ГСД) зависит от частоты встречаемости сахарного диабета (СД) 2 типа и принадлежности популяции к определённой этнической группе. Данное заболевание осложняет 1–14% всех беременностей (в зависимости от изучаемой популяции и применяемых методов диагностики). В Российской Федерации распространённость сахарного диабета (СД) 1 и 2 типа среди женщин репродуктивного возраста составляет 0,9–2%; в 1% случаев беременная имеет прегестационный диабет, а в 1–5% случаев возникает гестационный сахарный диабет (ГСД) или манифестирует истинный сахарный диабет (СД).

Классификация диабета у беременных

Среди нарушений углеводного обмена у беременных различают следующие формы:
● Диабет, существовавший у женщины до беременности (прегестационный диабет) - сахарный диабет (СД) 1 типа, сахарный диабет (СД) 2 типа, другие типы сахарного диабета (СД).
● Гестационный сахарный диабет (ГСД).

Классификация прегестационного диабета

Различают следующие формы прегестационного диабета (по Дедову И.И. и др., 2006):
● сахарный диабет лёгкой формы - сахарный диабет (СД) 2 типа на диетотерапии без микрососудистых и макрососудистых осложнений;
● сахарный диабет средней тяжести - сахарный диабет (СД) 1 и 2 типа на сахароснижающей терапии без
осложнений или при наличии начальных стадий осложнений:
◊ диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия;
◊ диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии;
◊ диабетическая полинейропатия.
● сахарный диабет тяжёлой формы - лабильное течение сахарного диабета (СД). Частые гипогликемии или кетоацидотические состояния;
● сахарный диабет (СД) 1 и 2 типа с тяжёлыми сосудистыми осложнениями:
◊ диабетическая ретинопатия, препролиферативная или пролиферативная стадия;
◊ диабетическая нефропатия, стадия протеинурии или хронической почечной недостаточности;
◊ синдром диабетической стопы;
◊ автономная полинейропатия;
◊ постинфарктный кардиосклероз;
◊ сердечная недостаточность;
◊ состояние после инсульта или инфаркта, преходящего нарушения мозгового кровообращения;
◊ окклюзионное поражение сосудов нижних конечностей.

По степени компенсации заболевания различают стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации (табл. 1).

Таблица 1. Лабораторные показатели при различных степенях компенсации сахарного диабета (СД)

Классификация гестационного сахарного диабета

● В зависимости от применяемого метода лечения:
◊ компенсируемый диетотерапией;
◊ компенсируемый с помощью диеты и инсулинотерапии.
● По степени компенсации заболевания:
◊ компенсация;
◊ декомпенсация.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) САХАРНОГО ДИАБЕТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Сахарный диабет (СД) 1 типа - аутоиммунное заболевание, индуцированное инфекционным процессом вирусной природы или другими острыми или хроническими стрессорными факторами внешней среды, действующими на фоне определённой генетической предрасположенности.

Сахарный диабет (СД) 2 типа - заболевание, развивающееся на фоне генетической предрасположенности. Развитие и клиническое проявление сахарного диабета (СД) 2 типа обусловлено различными факторами (возраст, ожирение, неправильный режим питания, гиподинамия, стресс).

ПАТОГЕНЕЗ САХАРНОГО ДИАБЕТА У БЕРЕМЕННЫХ

В ответ на изменение структуры поверхностных антигенов β-клеток начинается развитие аутоиммунного процесса в виде воспалительной инфильтрации панкреатических островков иммунокомпетентными клетками, приводящего к деструкции изменённых β-клеток. Разрушение 80–90% функциональных β-клеток приводит к клинической манифестации сахарного диабета (СД) 1 типа.

Патогенетически сахарный диабет (СД) 2 типа - гетерогенная группа нарушений обмена веществ, что определяет значительную клиническую неоднородность заболевания. Сочетание чрезмерного питания, малоподвижного образа жизни, генетической предрасположенности на фоне нарушения секреции инсулина приводит к тканевой резистентности и гиперинсулинемии. Для больных сахарным диабетом (СД) 2 типа с ожирением и инсулинорезистентностью также характерны дислипопротеидемии, особенно гиперприглицеридемия, поскольку избыток инсулина стимулирует липогенез и секрецию липропротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) в печени.

По своему патогенезу гестационный сахарный диабет (ГСД) ближе всего к сахарному диабету (СД) 2 типа. Синтез плацентой стероидных гормонов (плацентарный лактоген, эстрогены, прогестерон), а также повышение образования кортизола корой надпочечников при одновременном изменении метаболизма и тканевого эффекта инсулина, ускоренное разрушение инсулина почками и активизация инсулиназы плаценты приводят к состоянию физиологической инсулинорезистентности. У ряда беременных повышенная инсулинорезистентность (следовательно, и повышенная потребность в инсулине) превышает функциональный резерв β-клеток поджелудочной железы, что приводит к гипергликемии и развитию заболевания.

Патогенез осложнений гестации и последствия для плода при сахарном диабете

В возникновении осложнений беременности основную роль играют нарушения микроциркуляции вследствие спазма периферических сосудов у больных сахарным диабетом (СД). Развивается гипоксия, локальное повреждение эндотелия сосудов (в плаценте, почках, печени), ведущее к нарушению гемостаза с развитием хронического ДВС- синдрома. Активация перекисного окисления липидов и фофолипазы приводит к образованию токсичных свободных радикалов и повреждению клеточных мембран. Инсулиновая недостаточность нарушает все виды обмена веществ, возникающая при этом гиперлипидемия приводит к выраженным структурно-функциональным изменениям клеточных мембран. Все это усугубляет гипоксию и микроциркуляторные нарушения, лежащие в основе осложнений беременности.

ПРОФИЛАКТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Профилактика прегестационного диабета зависит от патогенетической формы заболевания и составляет одну из актуальнейших, до сих пор полностью не решённых проблем современной медицины. Профилактику гестационного диабета (ГСД) проводят путём коррекции устранимых факторов риска (ожирение, гиперандрогения и артериальная гипертензия). Профилактика осложнений гестационного диабета (ГСД) состоит в раннем выявлении, активном лечении заболевания (расширение показаний к инсулинотерапии), а также в обучении пациентки самоконтролю уровня гликемии с помощью портативных глюкометров и навыкам инсулинотерапии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) САХАРНОГО ДИАБЕТА У БЕРЕМЕННЫХ

Клиническая картина у беременных с сахарным диабетом зависит от формы, степени компенсации, длительности заболевания, наличия поздних сосудистых осложнений диабета (артериальной гипертензии, диабетической ретинопатии, диабетической нефропатии, диабетической полинейропатии и др.), а также стадии развития этих осложнений.

Гестационный диабет (ГСД) в большинстве случаев протекает бессимптомно, клинические проявления невыраженны или неспецифичны. Возможна незначительная гипергликемия натощак, постпрандиальная гипергликемия, иногда происходит развитие классической клинической картины сахарного диабета с высокими цифрами гликемии, жалобами на полиурию, жажду, повышение аппетита, кожный зуд и т.д.

У беременных с сахарным диабетом поздний гестоз начинается с 20–22-й недели гестации, чаще всего с отёчного синдрома, который быстро прогрессирует. Происходит присоединение нефротического синдрома без выраженной артериальной гипертензии.

Стойкие клинические признаки многоводия можно выявить ранее 28-й недели беременности. Выраженное многоводие часто сопровождает перинатальную патологию плода.

Фетоплацентарная недостаточность приводит к ухудшению внутриутробного состояния плода, развитию диабетической фетопатии или задержки внутриутробного развития плода.

Осложнения гестации, возникающие на фоне сахарного диабета

Наиболее частые осложнения беременности при сахарном диабете (СД) - поздний гестоз (60–70%), фетоплацентарная недостаточность (100%), многоводие (70%), преждевременные роды (25–60%), диабетическая фетопатия (44–83%).

ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Необходимо учитывать давность заболевания, степень его компенсации на момент наступления беременности, наличие сосудистых осложнений сахарного диабета (СД). Следует подробно собрать семейный анамнез, особенности становления менструальной функции, наличие инфекционно-воспалительных заболеваний (особенно хронического пиелонефрита).

Физикальное исследование

Физикальное исследование беременной включает определение типа телосложения, наличия симптомов гиперандрогении, измерение окружности живота, высоты стояния дна матки, размеров таза, роста и массы тела женщины. Измерение массы тела имеет особое значение для беременных с сахарным диабетом (СД). При первой явке беременной в женскую консультацию, исходя из первоначальной массы тела, составляют индивидуальную кривую ежедневной предельно допустимой прибавки веса. Если масса тела беременной в течение трёх недель и более превышает уровень личных предельных показателей (соответствующих 32-перцентильному уровню), риск для жизни плода и новорождённого возрастает в 10 раз.

Лабораторные исследования

Для оценки состояния беременной, страдающей сахарным диабетом (СД), выполняют следующие лабораторные
исследования:
● общий анализ крови;
● общий анализ мочи;
● биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, остаточный азот, глюкоза, электролиты, билирубин прямой и непрямой, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфотаза);
● содержание общих липидов и холестерина в крови;
● коагулограмма;
● гемостазиограмма;
● посев мочи;
● анализ мочи по Нечипоренко;
● анализ мочи по Зимницкому;
● проба Реберга;
● гормональный профиль фетоплацентарного комплекса (плацентарный лактоген, прогестерон, эстриол, кортизол) и α-фетопротеин;
● гликемический профиль;
● глюкозурический профиль с определением ацетона в каждой порции;
● анализ суточной мочи на белок.

Инструментальные исследования

Для оценки состояния беременной, страдающей сахарным диабетом (СД), выполняют следующие инструментальные исследования:
● суточный мониторинг артериального давления (АД);
● ультразвуковое исследование (УЗИ) плода с применением допплерометрии сосудов пуповины и плаценты со II триместра беременности, трёхмерная энергетическая допплерометрия;
● кардиомониторное наблюдение состояния плода.

Дифференциальная диагностика сахарного диабета при беременности

Дифференциальную диагностику гестоза с диабетической нефропатией, хроническим гломерулонефритом, обострением хронического или гестационным пиелонефритом, гипертонической болезнью проводят на основании прегестационного анамнеза, времени развития гестоза.

Примеры формулировки диагноза

Беременность 32 недель. Водянка беременных. Сахарный диабет 1 типа средней тяжести в фазе компенсации.
Непролиферативная диабетическая ретинопатия OU. Диабетическая нефропатия в стадии микроальбуминурии.
Диабетическая полинейропатия, сенсомоторная форма. Анемия I степени.
Беременность 35 недель. Сочетанный гестоз средней тяжести на фоне сахарного диабета 1 типа тяжёлой формы в
фазе субкомпенсации. Фетоплацентарная недостаточность. Синдром задержки развития плода I степени. Многоводие.
Препролиферативная диабетическая ретинопатия OU (состояние после лазерфотокоагуляции OU в 1999–2000 гг.).
Диабетическая нефропатия в стадии протеинурии с сохранной азотвыделительной функцией почек. Артериальная
гипертензия. Дистальная полинейропатия, сенсомоторная форма. Анемия II степени.

Профилактика и прогнозирование осложнений гестации

Профилактика осложнений сахарного диабета

Беременные женщины с сахарным диабетом (СД) входят в группу риска по развитию следующих акушерских и
перинатальных осложнений:

● самопроизвольный аборт;
● гестоз;
● многоводие;
● преждевременные роды;
● гипоксия и внутриутробная гибель плода;
● макросомия плода;
● задержка внутриутробного развития и формирование пороков развития плода;
● родовой травматизм матери и плода;
● высокая перинатальная смертность.

Для предупреждения патологического воздействия нарушений, вызванных сахарным диабетом (СД), необходимо создание специализированных акушерских центров «сахарный диабет и беременность» на базе перинатальных центров или многопрофильных больниц, имеющих крупные акушерские стационары. В группу высокого акушерского риска пациенток с сахарным диабетом (СД) относят, учитывая их отношение к следующим группам:

● болеющие более 10 лет (р=0,008);
● перинатальная смертность в анамнезе (p<0,0001);
● диабетическая нефропатия в стадии протеинурии (р=0,0002);
● дисфункция яичников (p=0,00000008);
● декомпенсированное течение диабета до беременности со склонностью к кетоацидозу и частым гипогликемиям (р=0,01);
● диабетическая полинейропатия (р=0,01);
● диабетическая ретинопатия (р=0,04);
● инфекционное поражение мочевыводящих путей (р=0,03).

Профилактика осложнений прегестационного диабета

Профилактика осложнений прегестационного диабета основана на пропаганде прегравидарной подготовки женщин с сахарным диабетом (СД), которая включает информирование о риске, связанном с беременностью на фоне сахарного диабета (СД).

Риск последствий для матери:

● прогрессирование сосудистых осложнений диабета вплоть до потери зрения и возникновения потребности в гемодиализе;
● учащение кетоацидотических состояний и гипогликемий;
● осложнения беременности (гестоз, многоводие, фетоплацентарная недостаточность, рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей);
● родовой травматизм.

Риск последствий диабета для плода и новорождённого:

● макросомия;
● высокая перинатальная смертность (в 5–6 раз выше общепопуляционной);
● родовой травматизм;
● возникновение пороков развития (риск в 2–4 раза выше общепопуляционного);
● развитие сахарного диабета (СД) у потомства при сахарном диабете (СД) 1 типа у матери (2%).

Подготовка к беременности включает также обучение пациенток в «школах диабета» по структурированной программе. Следует добиться идеальной компенсации диабета за 3–4 мес до зачатия (гликемия натощак - 3,3– 5,5 ммоль/л, через 1 ч - менее 7,8 ммоль/л, через 2 ч после еды - менее 6,7 ммоль/л, гликированный гемоглобин не выше 6,5%). Для достижения этой цели важно использовать только генноинженерные человеческие инсулины.

Практикуют перевод пациенток, больных сахарным диабетом (СД) 2 типа, с сахароснижающих препаратов для приёма внутрь на инсулинотерапию. (Использование сахароснижающих препаратов для приёма внутрь в первом триместре беременности - не абсолютное показание к прерыванию беременности, однако требует обязательной генетической консультации.)

Назначают консультацию акушера-гинеколога, эндокринолога, офтальмолога, невролога, терапевта и генетика, проводят диагностику и лечение сосудистых осложнений сахарного диабета (СД), подбор гипотензивной терапии (с учётом планируемой беременности). Необходимо отменить ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонисты ангиотензиновых рецепторов. Консультация невролога необходима для диагностики дистальной полинейропатии, различных форм автономной диабетической нейропатии (кардиоваскулярной, гастроинтестинальной, урогенитальной), синдрома диабетической стопы. Обязательно проведение исследования глазного дна с расширенным зрачком у опытного офтальмолога для уточнения стадии диабетической ретинопатии и определения показаний к лазерной фотокоагуляции сетчатки. Диабетическую катаракту, операцию экстракции хрусталика в отсутствие других тяжёлых осложнений сахарного диабета (СД) не считают противопоказанием к планированию и пролонгированию беременности. При перинатальных потерях предыдущих беременностей, рождении детей с аномалиями развития, привычном невынашивании, а также сахарном диабете (СД) 1 типа обязательно проведение генетического консультирования обоих супругов.

Выполняют анализы на заболевания, передаваемые половым путём (ЗППП), санируют очаги инфекции. Крайне желательно прекращение курения до зачатия. Проводят лечение сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, за 2–3 мес до планируемого зачатия назначают фолиевую кислоту, препараты йода. После получения результатов обследования консультативно определяют относительные и абсолютные противопоказания к вынашиванию беременности.

Беременность для больных сахарным диабетом (СД) абсолютно противопоказана при следующих состояниях:

● тяжёлая нефропатия с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин, креатинином крови более 120 ммоль/л, суточной протеинурией 3 г/л и более, артериальной гипертонией.
● тяжёлая ишемическая болезнь сердца.
● прогрессирующая пролиферативная ретинопатия.

Кроме этого, беременность при сахарном диабете (СД) нежелательна в следующих случаях:

● женщина старше 38 лет;
● сахарный диабет (СД) у обоих супругов;
● сочетание сахарного диабета (СД) с резус-сенсибилизацией матери;
● сочетание сахарного диабета (СД) с активным туберкулёзом лёгких;
● повторные случаи гибели новорождённых в анамнезе или рождение потомства с аномалиями у больных с хорошо компенсированным во время беременности сахарным диабетом (СД);
● гликированный гемоглобин в ранние сроки беременности более 7%;
● диабетический кетоацидоз в ранние сроки беременности;
● хронический пиелонефрит;
● плохие социально-бытовые условия.

Многолетний опыт указывает, что сочетание многоплодной беременности и сахарного диабета (СД) 1 типа нежелательно для вынашивания беременности. Автономные формы диабетической нейропатии среди женщин репродуктивного возраста встречаются редко, однако наличие этих осложнений у больной сахарным диабетом (СД) 1 типа свидетельствует о тяжёлом течении и недостаточной компенсации заболевания, что считают основанием для воздержания от планирования и вынашивания беременности.

Мониторинг беременных с сахарным диабетом (СД) с целью профилактики гестационных осложнений включает строгий контроль гликемии и поддержание стойкой компенсации углеводного обмена.

Лечение и ведение беременности при сахарном диабете

Успешное лечение сахарного диабета (СД) невозможно без активного, грамотного самоконтроля, осуществляемого больной в домашних условиях, поэтому женщины, планирующие беременность, должны пройти обучение в школах для больных сахарным диабетом (СД) по структурированной программе. Больные, ранее прошедшие обучение в школах, нуждаются в повторном обучении перед беременностью либо в I триместре. Женщина должна уметь самостоятельно измерять уровень гликемии, менять дозу инсулина в зависимости от полученных результатов, иметь навыки профилактики и лечения гипогликемических и кетоацидотических состояний. Обязательно соблюдение диеты и программы физических нагрузок в соответствии со схемой инсулинотерапии, ведение дневника самоконтроля с записью доз вводимого инсулина, уровней гликемии и глюкозурии, эпизодов гипогликемии, величины артериального давления (АД), наличия белка и ацетона в моче, динамики массы тела.

Контроль уровня гликемии во время беременности следует осуществлять ежедневно 5–7 раз в сутки (до еды, через 2 ч после еды и перед сном). Наилучший вариант - проведение самоконтроля с использованием портативных аппаратов для определения содержания глюкозы в крови.

Критериями идеальной компенсации сахарный диабет (СД) во время беременности считают:

● гликемия натощак 3,5–5,5 ммоль/л;
● гликемия после еды 5,0–7,8 ммоль/л;
● гликированный гемоглобин менее 6,5% (определяют каждый триместр).

Уровень глюкозурии и ацетонурии на протяжении беременности определяют в суточном количестве мочи (параллельно с суточной протеинурией). Пациентка осуществляет самоконтроль кетонурии по тест-полоскам в утренней порции мочи, а также при гликемии, превышающей 11–12 ммоль/л. При беременности появление ацетона в моче, особенно натощак, при нормальном уровне глюкозы в крови свидетельствует о нарушении азотвыделительной функции печени и почек. При длительной стойкой кетонурии необходима госпитализация беременной в стационар.

В I триместре беременности чувствительность тканей к инсулину повышена, что приводит к снижению потребности Риск гипогликемии значительно возрастает, что требует своевременного уменьшения дозы инсулина. В то же время не следует допускать гипергликемии, поскольку в этот период у плода не синтезируется собственный инсулин, а глюкоза матери легко проникает через плаценту. Чрезмерное сокращение дозы инсулина быстро приводит к кетоацидозу, что очень опасно, так как кетоновые тела легко преодолевают плацентарный барьер и вызывают тератогенный эффект. Таким образом, поддержание нормогликемии и профилактика кетоацидоза в ранние сроки беременности - необходимое условие профилактики врождённых пороков развития плода.

Во II триместре под воздействием гормонов плаценты (плацентарного лактогена), обладающих контринсулярным действием, потребность в инсулине возрастает примерно на 50–100%, возрастает склонность к кетоацидозу, гипергликемическим состояниям. В этот период у плода синтезируется собственный инсулин. При неадекватной компенсации диабета гипергликемия матери приводит к гипергликемии и гиперинсулинемии в кровотоке плода.

Гиперинсулинемия плода - причина таких осложнений, как диабетическая фетопатия, ингибирование синтеза сурфактанта в лёгких плода, респираторный дистресс-синдром (РДС) новорождённых, неонатальная гипогликемия.

Потребность в инсулине при беременности во II и III триместрах возрастает при применении β-адреномиметиков, больших доз дексаметазона для профилактики синдрома дыхательных расстройств (СДР) у новорождённого. В ряде случаев потребность в инсулине возрастает при присоединении острой или обострении хронической инфекции - пиелонефрит, острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ).

В последние недели беременности происходит снижение потребности в инсулине (на 20–30%), что может привести к развитию гипогликемических состояний у матери и антенатальной гибели плода. Снижение потребности в инсулине в конце беременности в ряде случаев свидетельствует о прогрессировании диабетической нефропатии (снижение почечной деградации инсулина приводит к повышению концентрации гормона в крови). Кроме того, тенденцию к гипогликемиям в этот период беременности связывают с повышенным потреблением глюкозы растущим плодом и прогрессированием фетоплацентарной недостаточности.

Во время беременности женщину берут под наблюдение следующие специалисты:

● акушер-гинеколог - осмотр каждые 2 нед в течение первой половины беременности, каждую неделю во второй половине;
● эндокринолог - каждые 2 нед, при декомпенсации заболевания - чаще;
● терапевт - каждый триместр или по мере выявления экстрагенитальной патологии;
● офтальмолог - каждый триместр, в случае преждевременного прерывания беременности и после родов.

Обязателен осмотр глазного дна при расширенном зрачке для решения вопроса о необходимости лазерфотокоагуляции сетчатки;
● невролог - 2 раза в течение беременности.

Регулярное проведение лабораторных исследований включает определение следующих параметров:
● суточная протеинурия: в I триместре - каждые 3 нед, во II триместре - каждые 2 нед, в III триместре - каждую неделю;
● креатинин крови: каждый месяц;
● проба Реберга: каждый триместр;
● общий анализ мочи: каждые 2 нед;
● гормональный профиль фетоплацентарного комплекса (ФПК): каждый месяц во II триместре и каждые 2 нед в III триместре;
● гормональный профиль щитовидной железы: содержание тиреотропного гормона (ТТГ), связанного Т4, антител (АТ)
к ТПО в сыворотке крови;
● содержание общих липидов и холестерина в плазме крови: каждый месяц. Повышение показателей более чем на 50% свидетельствует о неблагоприятном течении беременности и высоком риске перинатальных осложнений.

Выполняют необходимые инструментальные исследования:
● ультразвуковая биометрия плода: каждый месяц со срока 20 нед - исследование кровотока в пуповине и аорте плода;
● ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы беременной: 8–12 нед беременности, при выявлении патологии - каждый триместр.

Нужно помнить, что состояние свёртывающей системы крови у беременных при сахарном диабете (СД) 1 типа связано с гиперкоагуляционной готовностью вследствие резкого угнетения антитромбинового звена гемостаза. Возможно развитие микроциркуляторных нарушений в маточно-плацентарной области, гемической формы плацентарной недостаточности. Для раннего выявления патологии гемостаза проводят следующие исследования:

● тромбоэластографию;
● определение времени толерантности крови к гепарину;
● исследование активности факторов протромбинового комплекса;
● определение концентрации эндогенного гепарина и антитромбина-III;
● исследование количества и агрегационной активности тромбоцитов и эритроцитов.

Учитывая высокий риск развития ДВС-синдрома у беременных, страдающих сахарным диабетом (СД), полное исследование коагулограммы необходимо проводить каждый месяц. Для оценки степени поражения фетоплацентарного комплекса определяют агрегационную активность тромбоцитов на коллаген каждые 2 нед.

Среди всех факторов гемостаза у беременных с сахарным диабетом (СД) 1 типа наиболее точно отражает степень повреждения фетоплацентарного комплекса изменение агрегационной активности тромбоцитов. О выраженных нарушениях в состоянии плода свидетельствует снижение максимальной амплитуды агрегатограммы на индукцию коллагеном на 22,5% и менее, угла наклона кривой на 42 градуса и менее.

У беременных с прегестационным сахарным диабетом (СД) нередко имеет место артериальная гипертензия, обусловленная как диабетической нефропатией или гипертонической болезнью, так и осложнениями самой беременности (гестоз). Для своевременной диагностики и лечения артериальной гипертензии всем беременным с сахарным диабетом (СД) целесообразно проведение суточного мониторирования артериального давления (АД).

Исследование в первый раз проводят на 18–24-й неделе гестации, при отсутствии изменений - в 32–34 нед. При выявлении артериальной гипертензии и назначении гипотензивной терапии целесообразно повторить суточное мониторирование артериального давления (АД) через 7–10 дней для оценки эффективности лечения. Показания к проведению суточного мониторирования артериального давления (АД) в другие сроки - эпизоды повышения артериального давления (АД), отёки, протеинурия.

При среднесуточных показателях систолического артериального давления (АД) менее 118 мм рт.ст., диастолического артериального давления (АД) - 74 мм рт.ст. у беременных нет нужды в проведении систематической гипотензивной терапии. При более высоких суточных показателях антигипертензивная терапия необходима.

Суточное мониторирование артериального давления (АД) можно проводить как в стационаре, так и амбулаторно.

Целесообразно продлить исследование до 28 ч с последующим исключением первых 4 ч наблюдения из обработки (повышенная эмоциональная лабильность некоторых женщин приводит к длительному привыканию к аппарату).

Профилактика осложнений при гестационном сахарном диабете

Профилактика осложнений при гестационном сахарном диабете (ГСД) состоит в своевременном обнаружении и адекватной коррекции сдвигов углеводного обмена. Лечение начинают с подбора индивидуальной диеты в сочетании с дозированными физическими нагрузками. Диетические рекомендации должны быть адекватны метаболическим потребностям матери и плода. Из питания следует исключить продукты, содержащие большое количество легкоусвояемых углеводов во избежание значительного повышения содержания глюкозы в крови. Желательно, чтобы пища включала большое количество нерафинированных углеводов с достаточным содержанием клетчатки (балластные вещества замедляют всасывание глюкозы из кишечника в кровь). Умеренно ограничивают жиры (для профилактики чрезмерной прибавки массы тела).

Диета при гестационном сахарном диабете (ГСД) рассчитана на частые небольшие приёмы пищи и направлена на предупреждение гипергликемии после еды и кетоацидоза натощак. Наличие в моче кетоновых тел при нормальном содержании глюкозы в крови и отсутствии гюкозурии свидетельствует об активизации липолиза вследствие недостаточного поступления углеводов в организм беременной. Резкое ограничение калорийности рациона и полное голодание при беременности противопоказано.

Прибавка массы тела у женщин с гестационным сахарным диабетом (ГСД) должна составлять не более 10–12 кг за беременность, у женщин с ожирением - не более 7–8 кг.

Критерии компенсации гестационного сахарного диабета (ГСД) - содержание глюкозы крови натощак менее 5,3 ммоль/л, через час после еды - менее 7,8 ммоль/л, через 2 ч - менее 6,7 ммоль/л. Если гликемия после еды на фоне строго соблюдения диеты превышает указанные показатели на протяжении 1–2 нед, пациентке показана инсулинотерапия. Дополнительные показания к назначению инсулина при гестационном сахарном диабете (ГСД) - макросомия плода, признаки диабетической фетопатии по данным ультразвукового исследования (УЗИ) - утолщение и отёк подкожно-жирового слоя, гепатоспленомегалия.

Для инсулинотерапии при гестационном сахарном диабете (ГСД) необходимо использовать только препараты рекомбинантного человеческого инсулина. Поскольку у женщин с гестационным сахарным диабетом (ГСД) собственная продукция инсулина чаще всего сохранена и покрывает базальную потребность, для нормализации углеводного обмена достаточно введения небольших доз инсулина короткого действия перед основными приёмами пищи (4–6 ЕД 3 раза в день). По мере прогрессирования беременности потребность в инсулине может возрастать.

Особенности лечения осложнений гестации

Профилактика и лечение акушерских осложнений (фетоплацентарная недостаточность, невынашивание, гестоз и др.) основано на применении препаратов прогестерона, дезагрегантов или антикоагулянтов, мембраностабилизаторов, антиоксидантов по общепринятым в акушерстве схемам. Лечение осложнений гестации по триместрам

Госпитализацию беременной с сахарным диабетом в стационар осуществляют по следующей схеме.

● 1-я госпитализация в стационар эндокринологического профиля или терапевтическое отделение с эндокринологическими койками в I триместре беременности. Цель - коррекция метаболических и микроциркуляторных нарушений сахарного диабета (СД), выявление сосудистых осложнений (ретинопатия, нефропатия и полинейропатия) и сопутствующей экстрагенитальной патологии, прохождение «школы диабета». Пациенток с сахарным диабетом (СД) 2 типа, получающих сахароснижающие препараты для приёма внутрь, госпитализируют для подбора инсулинотерапии при выявлении беременности.

● 2-я госпитализация в стационар акушерского профиля на 19–20-й неделе гестации. Цель - коррекция метаболических и микроциркуляторных нарушений сахарного диабета (СД), контроль динамики поздних осложнений заболевания, углубленное обследование функции фетоплацентарного комплекса, выявление и профилактика акушерской патологии.

● 3-я госпитализация больных 1 и 2 типом сахарного диабета (СД) на 35-й неделе беременности, больных гестационным сахарным диабетом (ГСД) - на 36-й неделе. Цель - подготовка матери и плода к родам, родоразрешение.

Лечение осложнений беременности (антифосфолипидный синдром, гиперандрогения, гипотиреоз, угроза прерывания беременности) проводят по стандартным схемам. Применение глюкокортикоидов у беременных с сахарным диабетом (СД) допустимо, но требует коррекции дозы инсулина. Для лечения угрозы прерывания беременности в I триместре преимущественно используют синтетические прогестины, не повышающие концентрацию глюкозы в крови (прогестерон натуральный микронизированный, дидрогестерон), во II и III триместрах при угрозе преждевременных родов возможно применение β-адреномиметиков с соответствующей коррекцией дозы инсулина. Гипотензивную терапию назначают по результатам суточного мониторирования артериального давления (АД), примененяют β- адреноблокаторы (преимущественно селективные), препараты центрального действия (метилдопа), антагонисты кальция (нифедипин).

Для профилактики фетоплацентарной недостаточности всем пациенткам трижды в течение беременности проводят курс метаболической и адаптогенной терапии. Лечение фетоплацентарной недостаточности проводят вазоактивными препаратами (дипиридамол) с применением эссенциальных фофолипидов, антигипоксантов (пирацетам, актовегин), возможно выполнение ингаляций гепарина натрия.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

При ослаблении родовой деятельности применяют окситоцин на фоне кардиомониторного наблюдения за состоянием плода.

Для предотвращения родовой травмы плода в результате затруднённого выведения плечиков акушерское пособие оказывают между потугами после проведенной эпизиотомии.

При многоводии в родах показана ранняя амниотомия для предотвращения выпадения петель пуповины.

Показания для кесарева сечения в родах расширяют при отрицательной динамике в состоянии плода, отсутствии условий для бережного самопроизвольного завершения родов через 6–8 ч от начала регулярной родовой деятельности.

В родах обязательно применение препаратов, улучшающих маточно-плацентарный кровоток и антигипоксантов.

В послеродовом периоде особое внимание следует уделить профилактике инфекционных осложнений, после операции кесарева сечения необходимо проведение антибактериальной терапии препаратами группы цефалоспоринов.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При развитии гестоза показана консультация окулиста (для выявления изменений на глазном дне) и невролога (для исключения отёка головного мозга).

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

При выявлении осложнений беременности госпитализация необходима независимо от срока беременности.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Эффективность лечения оценивают по динамике лабораторных показателей. При лечении гестоза дополнительно учитывают результаты суточного мониторирования артериального давления (АД), при фетоплацентарной недостаточности - параметры гормонального профиля, данные ультразвукового исследования (УЗИ) и допплерометрии, признаков внутриутробного страдания плода (по данным кардиомониторного наблюдения).

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Для больных любыми типами сахарного диабета оптимальный для плода срок родоразрешения - 37–38 нед беременности.

После 36-й недели беременности для контроля внутриутробного состояния плода необходимо ежедневно подсчитывать шевеления плода (в течение часа утром и вечером), проводить кардиотокографию (КТГ) (после 37 нед целесообразно проводить исследование 2 раза в сутки) и исследование кровотока в магистральных сосудах плода (еженедельно). Необходимо применение глюкокортикоидов для профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС) новорождённого при риске преждевременных родов.

Решение вопроса в пользу самопроизвольных родов возможно при головном предлежании плода, нормальных размерах таза, технической возможности постоянного мониторного контроля состояния плода в родах и при отсутствии выраженных осложнений диабета. Предпочтительный метод - программированные роды через естественные родовые пути. Досрочное родоразрешение предпринимают при резком ухудшении состояния плода, прогрессировании гестоза, ретинопатии (возникновение множественных свежих геморрагий на глазном дне), нефропатии (развитие признаков почечной недостаточности).

Оптимальный метод анестезии при самопроизвольных родах и родах путём кесарева сечения - длительная эпидуральная анестезия.

Цель инсулинотерапии в родах при сахарном диабете 1 типа - контроль гликемии и предупреждение гипогликемических состояний. Во время схваток и потуг вследствие активной мышечной работы возможно снижение уровня гликемии без введения инсулина. Отделение плаценты также приводит к значительному снижению потребности в инсулине.

При запланированном родоразрешении через естественные родовые пути или при плановом кесаревом сечении больная с утра не должна принимать пищу; необходимо ввести инсулин короткого действия с учётом гликемии. Инсулин пролонгированного действия либо не вводят, либо применяют половинную дозу. При необходимости устанавливают капельницу с 5% раствором глюкозы таким образом, чтобы гликемия оставалась в пределах 5,5– 8,3 ммоль/л.

Сразу после родов потребность в инсулине резко падает, иногда отсутствует совсем. Самая низкая гликемия приходится на 1–3-й день после родов, в этот период дозу инсулина следует свести к минимуму. Перевод на интенсифицированную инсулинотерапию осуществляют при переходе на обычный режим питания. Через 7–10 дней после родов потребность в инсулине постепенно возрастает до предгестационного уровня.

В большинстве случаев гестационного сахарного диабета нарушенная толерантность к глюкозе возвращается к норме после родов. Инсулинотерапию следует прекратить сразу после родов.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Противопоказаний к естественному вскармливанию при сахарном диабете 1 типа практически нет. Исключение могут составлять тяжёлые осложнения сахарного диабета - например, прогрессирование диабетической нефропатии, требующие применения лекарственных препаратов, проникающих в грудное молоко. Для прекращения лактации можно применить дофаминомиметики по общепринятой схеме.

При сахарном диабете 2 типа во время грудного вскармливания следует продолжить инсулинотерапию, поскольку применение сахароснижающих препаратов для приёма внутрь может привести к гипогликемии у ребёнка.

После прекращения лактации необходимо организовать консультацию эндокринолога для подбора сахароснижающей и симптоматической терапии.

При сахарном диабете 1 и 2 типа следует проинформировать пациентку об особенностях инсулинотерапии на фоне грудного вскармливания (риск возникновения гипогликемии), необходимости контроля уровня гликемии, мониторинга сосудистых осложнений, артериального давления (АД), массы тела. Желателен подбор контрацепции сроком на 1,5–2 г.

Сохранение гипергликемии или потребности в инсулине у больных гестационным сахарным диабетом после родов расценивают как манифестацию истинного сахарного диабета. Приблизительно 25–50% женщин, перенёсших гестационный сахарный диабет, со временем заболевают истинным сахарным диабетом. Всех женщин, переболевших гестационным сахарным диабетом, следует обследовать по методике стандартного ПГТТ с 75 г глюкозы через 6–12 нед после родов для диагностики имеющихся нарушений углеводного обмена. При нормальных цифрах гликемии назначают повторное обследование ежегодно, при выявлении нарушенной толерантности к углеводам - каждые 3 мес. Во время последующих беременностей у женщин с гестационным сахарным диабетом в анамнезе риск повторного возникновения заболевания повышен.

Сахарный диабет - это хроническое повышение уровня глюкозы в крови и в моче, что обусловлено абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, сочетающееся со специфическими сосудистыми осложнениями, осложнениями со стороны нервной системы и другими патологическими изменениями в различных органах и тканях.

Инсулин, который вырабатывается в поджелудочной железе, оказывает комплексное влияние на инсулинозависимые ткани (печень, мышцы, жировая ткань). Инсулин является анаболическим гормоном, который усиливает синтез углеводов, белков, нуклеиновых кислот и жира. Его влияние на углеводный обмен выражается в увеличении транспорта глюкозы в клетки инсулинозависимых тканей, стимуляции синтеза гликогена в печени и подавлении гликонеогенеза и гликогенолиза, что вызывает понижение уровня глюкозы в крови. Влияние инсулина на белковый обмен выражается в стимуляции синтеза белка и торможении его распада.

Типы сахарного диабета

• Сахарный диабет I типа. Характеризуется деструкцией клеток поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин, что приводит к абсолютной инсулиновой недостаточности.
• Сахарный диабет II типа - характеризуется как преимущественной резистентностью к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью, так и преимущественным секреторным дефектом с инсулиновой резистентностью или без нее.
• Гестационный диабет.
• Иногда сочетающиеся с диабетом другие генетические синдромы: синдром Дауна , Клайнфельтера, Шерешевского-Тернера, порфирия.

Чаще встречается диабет I и II типа.

Нормальным содержанием глюкозы в крови считается уровень до 6,1 ммоль/л. Нарушенная гликемия натощак характеризуется содержанием глюкозы от 6,1 до 7,0 ммоль/л. Если уровень глюкозы более 7,0 ммоль/л, то это расценивается как предварительный диагноз сахарного диабета , который должен быть подтвержден повторным определением содержания глюкозы в крови. При выявлении повышенного уровня глюкозы в крови необходимо проводить нагрузочные тесты для выявления степени толерантности к глюкозе. В зависимости от уровня глюкозы в крови различают 3 степени тяжести сахарного диабета . I степень (легкая): гипергликемия натощак менее 7,7 ммоль/л, нормализация уровня глюкозы в крови может быть достигнута с помощью одной диеты. II степень (средняя): гипергликемия натощак менее 12,7 ммоль/л, для нормализации уровня глюкозы в крови необходимо использование инсулина в дозах, не превышающих 60 ЕД/сут. III степень (тяжелая): гипергликемия натощак более 12,7 ммоль/л, выражены кетоацидоз, микроангиопатии, для нормализации уровня глюкозы в крови требуются дозы инсулина, превышающие 60 ЕД/сут.

Сахарный диабет I типа обычно бывает средней и тяжелой формы, а сахарный диабет II типа - легкой или средней тяжести. Кроме анализа крови для диагностики сахарного диабета проводят исследование мочи. В моче здорового человека глюкоза отсутствует, а глюкозурия появляется только в случае, когда уровень глюкозы в крови превышает 8,8-9,9 ммоль/л. Однако при беременности возможно появление глюкозурии (без сахарного диабета) в результате изменений фильтрационной функции почек. Следовательно, только глюкозурия, которая встречается достаточно часто при беременности, в этом случае не имеет большого диагностического значения. Кроме глюкозы в моче может определяться ацетон, что является косвенным признаком декомпенсации сахарного диабета. Параллельное с этим увеличение количества кетоновых тел в крови подтвердит диагноз сахарного диабета.

Диабет I типа, как правило, проявляется выраженной клинической симптоматикой. Началу заболевания свойственны обменные нарушения, вызывающие клинические признаки декомпенсации сахарного диабета ( частое мочеиспускание , похудание, наличие кетоновых тел и ацетона) и развивающиеся в течение нескольких месяцев или дней. Нередко болезнь впервые проявляется диабетической комой или тяжелым ацидозом, однако на фоне адекватной инсулинотерапии в большинстве случаев удается добиться улучшения течения заболевания с отменой инсулина на несколько лет. Клиническое течение сахарного диабета II типа характеризуется постепенным началом без признаков декомпенсации. Больные чаще обращаются к дерматологу, гинекологу, невропатологу по поводу грибковых заболеваний, фурункулеза, эпидермофитии, зуда во влагалище, болей в ногах, пародонтоза, нарушения зрения. Течение сахарного диабета стабильное, без склонности к кетоацидозу и гипогликемическим состояниям на фоне применения только диеты или в сочетании с сахароснижающими препаратами.

Сахарный диабет протекает с микроангиопатиями - генерализованным дегенеративным поражением мелких сосудов (капилляров, артериол, венул). Особенно опасна диабетическая ретинопатия, сопровождающаяся прогрессирующим падением остроты зрения, кровоизлиянием в сетчатку и стекловидное тело и угрожающая слепотой. Ретинопатия отмечается у 30-90 % больных. Диабетическая нефропатия характеризуется ретинопатией, артериальной гипертензией, протеинурией, отеками. При сахарном диабете наблюдается ослабление иммунной системы, что способствует развитию различной инфекционной патологии, чаще всего локализованной в урогенитальной области ( пиелонефрит , цистит).

Распространенность сахарного диабета среди беременных составляет 0,5 %, причем это число ежегодно увеличивается в связи с аналогичной тенденцией, наблюдаемой в популяции. Во время беременности течение сахарного диабета существенно изменяется . Можно выделить 3 стадии этих изменений. В I триместре беременности происходит улучшение течения болезни. Уменьшается уровень глюкозы в крови, повышается чувствительность тканей к инсулину, что может привести к развитию гипогликемии. С 13 недель беременности наблюдается ухудшение течения болезни, рост гипергликемии, что может привести к кетоацидозу и прекоме. С 32 недель беременности и до родов возможно улучшение течения диабета и появление гипогликемии. Улучшение состояния связывают с влиянием инсулина плода на организм матери, а также с повышенным потреблением плодом глюкозы, которая поступает через плаценту из материнской крови. В родах происходят значительные колебания уровня глюкозы в крови, могут развиться гипергликемия и ацидоз под влиянием эмоциональных воздействий или гипогликемия как следствие проделанной физической работы, утомления женщины. После родов глюкоза крови быстро снижается и затем постепенно повышается. Течение беременности при сахарном диабете сопровождается рядом особенностей, которые чаще всего являются следствием сосудистых осложнений у матери и зависят от формы заболевания и степени компенсации нарушений углеводного обмена.

В результате склеротических и трофических изменений в сосудах матки создаются предпосылки для развития фетоплацентарной недостаточности и гестоза . Гестоз развивается у 30-79 % женщин и проявляется преимущественно повышением артериального давления и отеками, но нередки и тяжелые формы вплоть до эклампсии. При сочетании гестоза и диабетической нефропатии опасность для жизни матери резко возрастает, так как может развиться уремия. Для развития тяжелых форм гестоза неблагоприятными прогностическими признаками являются: длительность заболевания более 10 лет; лабильное течение сахарного диабета до наступления данной беременности; наличие диабетической ангиоретинопатии и полиневропатии; инфекции мочевыводящих путей на фоне беременности.

В результате недостаточного уровня инсулина в крови происходит повышение активности свертывания крови, что приводит к тромботическим осложнениям, развитию и усугублению фетоплацентарной недостаточности и прерыванию беременности. При сахарном диабете повышается риск самопроизвольного выкидыша, многоводия, пороков развития плода, задержки развития плода, формирования крупного плода. Степень риска осложнений в значительной степени зависит от поддержания нормального уровня глюкозы плазмы у матери во время беременности. Врожденные пороки развития наблюдаются в 2-4 раза чаще, чем при нормальной беременности, а пороки, несовместимые с жизнью, составляют 40 % причин перинатальной смерти. Наиболее высок риск повреждения нервной трубки (в 9 раз выше, чем при нормальной беременности) и сердца (в 5 раз чаще). Чаще поражаются центральная нервная система, сердце, кости, желудочно-кишечный тракт и мочевые пути. Несовместимые с жизнью пороки развития встречаются в 2,6 % случаев. В III триместре беременности возможно формирование задержки внутриутробного развития (ЗВУР) или, наоборот, крупного плода. Последнее, вероятно, обусловлено избыточным отложением жира в подкожной жировой клетчатке и увеличением размеров печени плода вследствие гипергликемии. Размеры головки и головного мозга плода остаются в пределах нормы. При макросомии затрудняется прохождение массивного плечевого пояса плода по родовым путям, что может привести к родовой травме и даже смерти плода. Задержка внутриутробного развития наблюдается реже, чем крупный плод. В основе патогенеза ЗВУР лежит плацентарная недостаточность, развивающаяся на фоне диабетической микроангиопатии. Еще одним частым осложнением беременности, развивающимся на фоне сахарного диабета, является многоводие , которое выявляется у 20-60 % женщин. На фоне сахарного диабета происходят значительные изменения местного и общего иммунитета, что наряду с глюкозурией способствует развитию инфекций. Бессимптомная бактериурия у пациенток с сахарным диабетом встречается в 2-3 раза чаще, чем в популяции, а клинически выраженный пиелонефрит диагностируется у 6 %.

При нарушении механизмов компенсации углеводного обмена во время беременности у 12 % женщин возможно развитие гестационного сахарного диабета . Этот тип сахарного диабета встречается у 50-90 % беременных с эндокринной патологией, а у 25-50 % женщин с гестационным сахарным диабетом со временем развивается истинный сахарный диабет II типа. Гестационный сахарный диабет - это нарушение обмена углеводов различной степени тяжести с началом и первым проявлением во время беременности. Заболевание нередко протекает бессимптомно и выявляется только при лабораторном исследовании, чаще после 24-26 недель беременности, когда наиболее выражена инсулинорезистентность. Повышение уровня глюкозы в I триместре беременности чаще всего свидетельствует о манифестировании истинного сахарного диабета, начавшегося до беременности.

В группу риска по развитию гестационного диабета входят женщины

• с отягощенной по сахарному диабету наследственностью;
• с наличием гестационного сахарного диабета в анамнезе;
• с глюкозурией или клиническими симптомами сахарного диабета во время предыдущей или данной беременности;
• с уровнем глюкозы в капиллярной крови натощак выше 5,5 ммоль/л или через 2 ч после еды более 7,8 ммоль/л;
• с ожирением;
• если масса тела предыдущего ребенка при рождении более 4000 г;
• с привычным невынашиванием в анамнезе, необъяснимой смертью плода или врожденными аномалиями его развития;
• с многоводием и/или наличием крупного плода;
• с возрастом более 35 лет;
• с артериальной гипертензией;
• с тяжелыми формами гестоза в анамнезе;
• с рецидивирующим кольпитом.

Часто при сахарном диабете отмечаются нарушения развития плода. В основном у плода поражается центральная нервная система, которая отстает в развитии. Увеличение живота у плода происходит за счет увеличения печени, в которой осуществляются сложные процессы метаболизма, развиваются очаги кроветворения и отек. Наблюдается отечность передней брюшной стенки и конечностей. Имеются изменения сердечной деятельности, о которых свидетельствуют нарушения роста груди за счет увеличения размеров сердца. Плод растет неравномерно, его рост то замедляется, то ускоряется, что обусловлено периодами гипер- и гипогликемии у матери и связанными с этим изменениями гормонального профиля.

Тяжелое течение и поздние осложнения сахарного диабета, многоводие, гестоз и урогенитальные инфекции являются основными причинами преждевременных родов у беременных с сахарным диабетом. Их частота зависит от типа сахарного диабета и составляет от 25 до 60 %. Частота преждевременных родов у пациенток с сахарным диабетом I типа составляет 60 %, своевременная самопроизвольная родовая деятельность развивается только у 23 % женщин. Примерно в 20 % случаев роды проводят оперативно в связи с острым развитием многоводия и критическим состоянием плода. Наиболее частое осложнение в родах у пациенток с сахарным диабетом - дородовое излитие околоплодных вод, частота которого достигает 40 %, что в большинстве случаев вызвано наличием урогенитальной инфекции и изменениями в околоплодных оболочках. В результате выраженных метаболических расстройств, тканевой гипоксии и патологии функционирования нервной системы в 30 % случаев развивается слабость родовой деятельности . Крупные размеры, нарушение пропорции между головкой и шириной плечиков плода, а также присоединяющаяся слабость потуг создают трудности в выведении плечевого пояса и способствуют затруднению продвижения плечиков плода в 13 % случаев. Новорожденные от матерей с сахарным диабетом нуждаются в специальном уходе. В первые часы жизни внимание должно быть обращено на выявление и борьбу с дыхательными расстройствами, гипогликемией, ацидозом и поражением ЦНС. Кроме того у детей отмечаются те или иные признаки диабетической фетопатии. К фенотипическим признакам диабетической фетопатии относятся следующие, перечисленные ниже, которые встречаются с разной частотой и в различных сочетаниях: избыточная масса; одутловатость; лунообразное лицо; короткая шея; заплывшие глаза; общая пастозность; выраженный плечевой пояс; гипертрихоз; кардиомиопатия; гепатомегалия; спленомегалия; нависающий лоб; длинное туловище; короткие конечности. Дети с диабетической фетопатией значительно хуже адаптируются в раннем неонатальном периоде, что выражается развитием конъюгационной желтухи, токсической эритемы, значительной потерей массы тела и медленным ее восстановлением.

Планирование беременности у женщин с сахарным диабетом

Планирование беременности у женщин с сахарным диабетом является обязательным и необходимым условием для рождения здорового ребенка. В связи с этим необходимо придерживаться следующих правил. До достижения стабильной ремиссии сахарного диабета следует воздержаться от беременности. Все женщины с сахарным диабетом I и II типа, планирующие беременность, за 5-6 мес до зачатия должны быть направлены на консультацию эндокринолога в Москве для уточнения степени компенсации сахарного диабета, уточнения наличия и выраженности поздних осложнений диабета, проведения обучения методам самоконтроля и для решения вопроса о возможности вынашивания беременности. При планировании беременности следует исключить следующие ситуации, при которых беременность, вообще, противопоказана: диабет у обоих супругов; наличие инсулинорезистентности и лабильных форм сахарного диабета; сочетание сахарного диабета и активной формы туберкулеза; сочетание сахарного диабета и резус-сенсибилизации матери в анамнезе, смерть или рождение детей с аномалиями развития при условии хорошо компенсированного во время беременности сахарного диабета; прогрессирующие сосудистые осложнения сахарного диабета (свежие кровоизлияния в сетчатку глаза, диабетическая нефропатия с проявлениями почечной недостаточности и артериальной гипертензии). В случае наступления незапланированной беременности у женщин с сахарным диабетом не рекомендуется ее пролонгировать, если: возраст пациентки старше 38 лет; уровень гликозилированного гемоглобина в ранний период беременности более 12 %; на ранних сроках беременности развивается кетоацидоз.

Ведение беременных с сахарным диабетом

В процессе ведения беременных с сахарным диабетом следует придерживаться следующих принципов. Необходимо совместное ведение беременной акушером-гинекологом и эндокринологом, обучение ее самостоятельному контролю уровня глюкозы в крови и подбору дозы инсулина. Женщина должна соблюдать режим физической активности и избегать физических и эмоциональных перегрузок. Умеренная ежедневная нагрузка способствует снижению уровня глюкозы плазмы и потребности в инсулине, в то время как резкие изменения физической активности могут привести к декомпенсации сахарного диабета. Женщины с сахарным диабетом должны придерживаться индивидуально разработанной диеты, полностью покрывающей потребности матери и плода. Они должны получать в достаточном количестве витамины и микроэлементы. В первой половине беременности пациентка должна посещать врача женской консультации и эндокринолога 1 раз в 2 недели, во второй половине - еженедельно. Кроме того, при выявлении беременности у женщин с сахарным диабетом I и II типа, пациентка должна быть неоднократно госпитализирована. Первая госпитализация - на ранних сроках беременности (желательно в 4-6 недель беременности). Задачами госпитализации являются: полное клиническое обследование; коррекция доз инсулина, выбор тактики лечения; уточнение наличия и выраженности поздних осложнений диабета; решение вопроса о возможности вынашивания беременности; выявление и лечение акушерской патологии, исследования состояния фетоплацентарного комплекса; консультация генетика . Вторая госпитализация осуществляется в 12-14 недель, когда понижается потребность в инсулине и возрастает частота гипогликемических состояний. Третья госпитализация - на 23-24-й неделе беременности. Ее задачами являются: коррекция доз инсулина; контроль течения диабетических микроангиопатий; выявление и лечение появившихся осложнений беременности (угрожающее прерывание беременности , многоводие, урогенитальные инфекции) и сопутствующей патологии; оценка состояния фетоплацентарного комплекса; проведение курса профилактической терапии. Четвертая госпитализация - на 30--32-й неделе беременности с целью: коррекции инсулинотерапии; контроля за течением осложнений диабета; оценки состояния фетоплацентарного комплекса с помощью функциональных методов исследования; оценки состояния иммунитета; проведения профилактики дыхательных нарушений у новорожденного; подготовки к родоразрешению; выбора срока и метода родоразрешения.

УЗИ проводят в сроки 15-20 недель (для исключения грубых пороков развития), 20-23 недели (для исключения пороков сердца), 28-32 недели (для раннего выявления макросомии, ЗВУР плода, оценки объема околоплодных вод) и перед родами - для исключения макросомии плода и решения вопроса о тактике ведения родов. На сроке 15-20 недель определяют уровень АФП в сыворотке. Периодически определяют уровень гемоглобина, а в III триместре беременности повторно проводят офтальмоскопию для решения вопроса о возможности физиологического ведения родов. Необходимо придерживаться специально разработанной диеты. Исключить легкоусвояемые углеводы. Пищу принимают 5-6 раз в день с интервалами 2-3 ч. При этом больные с сахарным диабетом II типа должны строго придерживаться низкокалорийной диеты и стараться, чтобы прибавка массы тела не превышала 10 кг, а при наличии ожирения - 7 кг. Единственным надежным методом диагностики гестационного сахарного диабета является часовой пероральный глюкозотолерантный тест с 50 г глюкозы, который необходимо проводить всем женщинам в 24-28 недель беременности. При наличии факторов риска по развитию диабета тест проводят при первом посещении врача, а далее повторяют в 24-28 недель. При уровне глюкозы плазмы ниже 7,8 ммоль/л обследование и лечение не требуется. При уровне глюкозы от 7,8 до 10,6 ммоль/л показано проведение трехчасового теста со 100 г глюкозы. При уровне глюкозы плазмы выше 10,6 ммоль/л устанавливают предварительный диагноз диабета беременных. При наличии факторов риска диабета беременных и отрицательном результате теста на сроке беременности менее 30 недель его повторяют каждые 4 недели. Пациенткам с выявленным гестационным сахарным диабетом в течение 2 недель проводится диетотерапия с последующим определением уровня глюкозы в крови натощак и трижды с интервалом в 1 ч после приема пищи. В случае нормы - контроль уровня глюкозы продолжают определять каждые 2 недели. При превышении нормы одного из показателей начинают инсулинотерапию. Наличие гестационного диабета не требует каких-либо особых мероприятий по проведению родоразрешения. После рождения малыша мать не нуждается в инсулине, но гликемию необходимо контролировать до выписки и в течение 6 недель должен быть проведен полный тест на толерантность к глюкозе. Пациентки с результатами теста, типичным для сахарного диабета, переводятся под наблюдение эндокринолога. Пациентки с нормальной толерантностью к глюкозе должны быть проинформированы о важности поддержания идеальной массы тела с помощью диеты и физических нагрузок. В любой последующей беременности они должны сразу встать на учет и пройти пероральный глюкозотолерантный тест. Если результат будет в пределах нормы, то тест необходимо будет повторить на 28-й неделе беременности.

Родоразрешение беременных с сахарным диабетом

Срок родоразрешения у беременных с сахарным диабетом определяют индивидуально, с учетом тяжести течения болезни, степени его компенсации, функционального состояния плода и наличия акушерских осложнений. Однако нарастание различных осложнений к концу беременности диктует необходимость родоразрешения пациенток в 37-38 недель. Учитывая возможность крупного плода, если в 38 недель беременности масса плода превышала 3900 г, следует индуцировать роды. При массе плода 2500-3800 г беременность пролонгируют. Оптимальным способом родоразрешения для матерей, больных сахарным диабетом, и их плодов считают роды через естественные родовые пути, которые проводят с тщательным поэтапным обезболиванием, лечением фетоплацентарной недостаточности и адекватной инсулинотерапией. На фоне проводимой терапии для профилактики декомпенсации сахарного диабета в родах через каждые 1-2 ч необходимо определять у роженицы уровень гликемии.

Роды обязательно нужно вести под КТГ-контролем. В случае выявления гипоксии плода или слабости родовых сил принимают решение об оперативном родоразрешении (акушерские щипцы). При неподготовленных родовых путях, отсутствии эффекта от родовозбуждения или появлении симптомов нарастающей гипоксии плода роды также необходимо закончить оперативно. Показаниями к плановому кесареву сечению, за исключением общепринятых, дополнительно при сахарном диабете являются следующие: выраженные или прогрессирующие осложнения диабета и беременности; тазовое предлежание плода ; наличие крупного плода; прогрессирующая гипоксия плода при отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути и при сроке беременности не менее 36 недель.

Беременность на фоне хронических заболеваний матери - это всегда большой риск для самой женщины и здоровья будущего ребенка.

Но многие диагнозы, даже такие тяжелые, как сахарный диабет первого типа, уже не являются абсолютным препятствием для материнства.

Нужно лишь правильно вести себя и выполнять рекомендации специалистов в течение всего срока беременности.

Диабетом 1 типа или инсулинозависимым диабетом называют сложное аутоиммунное заболевание, при котором нарушена работа бета-клеток поджелудочной железы. Это приводит к нарушению утилизации глюкозы и хронически повышенной уровню глюкозы в крови (гипергликемия).

Гипергликемия приводит к развитию осложнений, идет поражение сосудов, часто страдают почки, сетчатка глаза, периферические нервы.

Регулярное введение расчетных доз инсулина позволяет корректировать уровень глюкозы, нормализовать ее содержание в крови и снизить риск осложнений. Но больная находится в постоянной зависимости от лекарства, нельзя прекращать лечение даже в период беременности.

Планирование беременности

Планирование является одним из самых важных этапов, если будущая мать больна диабетом.

Начинать подготовку к материнству нужно за полгода, а лучше еще раньше.Следует пройти полное медицинское обследование.

Если диагностированы осложнения, связанные с диабетом, или другие сопутствующие заболевания, требуется курс лечения и консультация по корректировке терапии на период беременности

Особенное внимание необходимо уделить стабилизации уровня глюкозы в крови.

Зачатие можно планировать только в случае уверенного контроля глюкозы в течение трех месяцев.

Если контролировать течение болезни не удается - пересмотрите диету, доступные физические нагрузки, вместе с эндокринологом подберите тип инсулина и график инъекций.

Не все зависит только от состояния матери.

Если диабетом больны оба родителя, риск врожденных дефектов плода значительно возрастает.

Будущий отец также должен пройти медицинское обследование и добиться стабилизации сахаров в крови с течение нескольких месяцев.

Если у вас не стоит диагноз «сахарный диабет», но есть такие характерные для данного диагноза симптомы как жажда, частое мочеиспускание, или в предыдущую беременность родился - сделайте тест на утилизацию глюкозы.

Как протекает беременность при сахарном диабете 1 типа?

Ведение беременности при диабете у матери имеет ряд особенностей. От соблюдения беременной всех рекомендаций врача, регулярного посещения консультации, зависит успешное течение беременности и здоровье плода.

Анализы

Даже если вы себя замечательно чувствуете, не страдаете от характерных для диабета осложнений и поддерживаете нормальные показатели сахара крови, необходим ежедневный контроль глюкозы крови и кетонов в моче с помощью тест-полосок. Результаты заносите в таблицу.

Консультация эндокринолога должна быть не
реже 1 раза в месяц. При необходимости врач назначит дополнительный общий анализ мочи и проверку на креатинин, а одновременно с биохимией будет определен и гликированный гемоглобин.

Питание:насколько важна диета?

Важным для успешной беременности является и соблюдение диеты. Принципиального отличия от обычной диеты диабетика период беременности не имеет, но главное - это . Нельзя допускать его резких колебаний и большого суммарного объема по итогам всей беременности.

Цифры, на которые следует ориентироваться, это 2-3 кг за первый триместр, 250-300 г в неделю в течение второго и чуть больше - от 370 до 400 г в неделю -во время последнего триместра. Если набираете больше, следует пересмотреть калорийность потребляемых продуктов.

Потребность в инсулине

В отличие от диеты, потребность в инсулине у беременных не такая, как до зачатия. Она меняется в соответствии со сроком гестации. Причем, в первый триместр может быть даже ниже, чем до беременности.

Поэтому нужно быть очень внимательными с контролем сахара крови и дозой инсулина, чтобы не допустить гипогликемии.

Это состояние будет опасно для женщины и плода. Отрицательно повлияет на самочувствие и компенсаторный постгипогликемический скачок глюкозы.

Новые дозы инсулина следует подбирать под контролем эндокринолога. В целом потребность в препарате может снизиться на 20-30%.

Но помните, что период снижения потребности в инсулине длится не долго, а на смену ему приходит второй триместр, когда необходимость в лекарстве может наоборот, сильно возрасти.

Регулярно контролируя значения сахара крови, вы не пропустите этот момент. Среднесуточная доза инсулина в этот период может составлять до 100 ед. Распределение длительной и «короткой» формы препарата необходимо обсудить с лечащим врачом.

К третьему триместру дозу инсулина снова удается немного снизить.

На колебания сахара в крови может влиять эмоциональное состояние женщины. Понятны ее переживания за здоровье плода, в особенности в первые месяцы беременности.

Но помните, что при стрессах повышается уровень глюкозы, а это может осложнить течение беременности. Эмоциональный комфорт для беременной женщины с диабетом имеет особую важность. Но если будущая мама не может сама справиться с волнением, ей могут быть назначены легкие седативные препараты.

Плановые госпитализации

Для контроля состояния женщины и хода беременности при сахарном диабете 1 типа, календарь предусматривает 3 плановые госпитализации.

Они необходимы даже в том случае, когда женщина чувствует себя хорошо, а анализы показывают стойкий контроль глюкозы.

• Первая госпитализация происходит, когда беременность только диагностирована.

Обследование матери покажет, как реагирует организм на начавшиеся гормональные перемены, нет ли угрозы ее здоровью, можно ли продолжить беременность. Обычно в специализированных клиниках устраиваются занятия «школы диабета», которую женщина может пройти во время госпитализации, обсудить вопросы, касающиеся ее нового положения.

• Вторая плановая госпитализация будет в 22-24 недели.

Обычно в этот период требуется пересмотреть дозы инсулина и, возможно, внести изменения в диету. По уже можно будет определить, правильно ли развивается ребенок, нет ли показаний для прерывания беременности.

• Третья госпитализация назначается на середину третьего триместра, 32-34 недели.

Необходимо определиться с методом родоразрешения и сроками родов. Многие врачи придерживаются мнения, что для матери, больной диабетом, и ее ребенка лучше, если беременность завершится чуть раньше срока, в 36-37 недель. Но если состояние женщины не вызывает опасений, возможны роды и на 38-40 неделе.

Роды

Если у женщины диагностированы осложнения, связанные с сахарным диабетом, есть поражения сетчатки или нарушена работа почек, имеются сосудистые изменения, то назначается кесарево сечение.

Показанием к операции будет и слишком крупный плод, что также часто бывает у больных диабетом женщин.

Если же состояние женщины не вызывает опасений и беременность прошла без осложнений, могут быть разрешены роды естественным путем (возможна стимуляция родовой деятельности на определенном сроке).

В день назначенных родов женщина не будет с утра принимать пищу, укол инсулина тоже не понадобится. Но точнее поведение в день родов необходимо заранее обсудить с эндокринологом. Волнения женщины в связи с предстоящими родами могут стать причиной резкого подъема показателей глюкозы. Поэтому контроль сахара в этот день обязателен, независимо от возможности принять пищу и сделать инъекцию.

Возможные риски для мамы и малыша

Диабет связан с нарушением обменных процессов в организме матери, и, конечно, не может не оказать влияние на ход беременности и развитие плода.

• В первый триместр, когда еще не работает плацентарный барьер, идет закладка всех органов малыша.

Поэтому особенно важно стабилизировать показатели глюкозы в этот период. Нарушения развития могут выражаться в расщелине неба, позвоночных грыжах, отсутствии органов или изменении их расположения.

• Сосудистые заболевания женщины, связанные с диабетом, могут оказать влияние на развитие плода во втором и третьем триместре.

Они могут оказаться , задержки развития или даже внутриутробной смерти плода.

• В период новорожденности ребенку также могут нести угрозу метаболические нарушения, связанные с составом материнской крови.

Это может быть гипогликемия, повышенная потребность в кальции или магнезии, желтушка новорожденных. Есть угроза гибели новорожденного в постнатальный период. Грамотный врач-неонатолог поможет избежать лишних осложнений. Поэтому роды у женщин-диабетиков должны проходить в специализированном стационаре.

Изменения, происходящие при беременности, являются стрессом и нагрузкой для любой женщины. Тем более это касается больных сахарным диабетом 1 типа.

Серьезное обменное заболевание - сахарный диабет 1 типа - уже не является противопоказанием к беременности. Но если вы хотите родить здорового малыша, к зачатию следует готовиться заранее, а во время беременности придется посещать врачей достаточно часто.

В повышенном внимании специалистов будет нуждаться и новорожденный малыш. При должном контроле показателей крови и своевременной коррекции доз инсулина, ребенок не будет страдать диабетом (хотя и сохранится наследственная предрасположенность к заболеванию).

Беременность у женщин при диабете протекает с осложнениями. Будущий ребенок может родиться с патологиями, которые возникнут в период формирования плода. Могут начать развиваться различные инфекции. Очень часто дети рождаются слабенькими и не выживают. Беременность и сахарный диабет любого типа могут протекать параллельно.

Медики различают три типа сахарного диабета:

1. Если диабет 1 типа – это инсулинозависимый диабет;
2. При установлении 2 типа – это инсулиннезависимый СД.

Когда диагностируют диабет 3 типа – манифестный диабет. Этот вид болезни начинает развиваться после 28 недели вынашивания ребенка. В этот период в организме женщин нарушается переработка глюкозы.

Инсулинозависимый тип болезни можно обнаружить еще в детском возрасте, для этого делают анализ крови. У взрослых женщин проявляется инсулиннезависимый вид, не ранее 30 лет. Гестационный диабет встречается довольно редко.

У беременных с диагнозом сахарный диабет происходит обострение симптомов болезни. Осложнения появляются практически у 50 процентов беременных женщин.

В начале течение беременности, особых изменений в самочувствии не наблюдается. Организм хорошо воспринимает углеводы и происходит увеличение выработки инсулина поджелудочной. Содержание сахар в крови у женщин приходит в норму, поэтому можно уменьшить количество применяемого инсулина. Но брать кровь на анализ нужно регулярно.

На второй половине срока беременности ухудшается восприятие углеводов из-за активизации деятельности некоторых гормонов. Пациентка начинает замечать активизацию симптомов диабета. Повышается уровень глюкозы, и она может появиться в моче, начинает развиваться кетоацидоз. Поэтому нужно увеличить дозу вводимого инсулина.

На последних неделях самочувствие беременных женщин с сахарным диабетом улучшается. Нормализуется уровень глюкозы, количество вводимого инсулина приходит к обычной норме, такие результаты должен показывать анализ крови.

В момент родов ситуация может стать критической. Анализ крови будет показывать уровень сахара, он или увеличивается, а может и резко уменьшается. Сразу после рождения ребенка повышенный уровень глюкозы нормализуется, но в течение 5 дней может измениться.

Обычно беременность у женщин на первоначальном этапе проходит без обострения симптомов сахарного диабета. Но могут встречаться и исключения. Иногда существует угроза выкидыша. На поздних сроках может появиться осложнение в виде нарушения работы почек, досрочные роды, многоводие, недостаток кислорода будущему ребенку, инфицирование мочеполовых органов.

Проявление осложнений и ухудшение самочувствия беременной происходит из-за нескольких факторов:

• Плод достигает больших размеров;

Если будущая мама болеет диабетом – это может сказаться на здоровье и развитии будущего ребенка. У таких детей существуют некоторые особенности:

• Лицо будет иметь круглую форму, его можно назвать луноликим;
• На лице под кожей будет много жира;
• На лице, руках и ногах проявляется большое количество небольших кровоизлияний;
• Отечность;
• Синюшный оттенок кожи;
• Недоразвитость многих органов и их систем.

Довольно часто дети рождаются слабыми и умирают. Но всем этим осложнениям встречаются у женщин, которые не принимали нужное лечение. Это происходит практически у 80% беременных с диабетом без нужной медикаментозной терапии. При правильном наблюдении и необходимой медицинской помощи возможность серьезных патологий и смертности среди таких детей снижается до 15%. Отдельные медицинские учреждения снизили этот показатель до 7%.

Дети, рожденные от женщин с сахарным диабетом, сложнее адаптируются к самостоятельной жизни. У них может быть склонность к пониженному давлению, патологических изменений в составе крови, нестабильным увеличением веса, склонность к различным инфекционным заболеваниям.

В период беременности нельзя отказываться от применения инсулина, чтобы болезнь не начала прогрессировать.

Очень важно при беременности своевременное выявление развития любой формы сахарного диабета. Появление ребенка должно происходить по плану:

• Перед зачатием ребенка получить консультацию у врача, чтобы оценить возможность женщины выносить ребенка;
• Обязательно соблюдать все указания врача в период вынашивания, в момент родов и на восстановительном этапе;
• Относиться серьезно к профилактическим мерам сахарного диабета и восстановлению после родов;
• Не прекращать лечение сахарного диабета;
• Выполнять все указания по уходу за малышом;
• Контролировать уровень сахара в крови у женщины и новорожденного;
• В случае необходимости принимать срочные реанимационные меры;
• В питании должна соблюдаться специальная диета;
• Если будет рекомендовать госпитализации в период беременности не отказываться от нее;
• Обязательно своевременно встать на учет в женской консультации.

Обычно беременным женщинам с диагнозом сахарный диабет предлагают госпитализацию в определенные сроки.

• В начале беременности может понадобиться обследование. Лучше его проводить в условиях клиники. Нужно принять решение о целесообразности сохранения беременности и приемлемых мерах по лечению сахарного диабета;
• Второе предложение может поступить в промежутке от 20 до 25 недели. Эта мера будет нужна, если женщина начинает себя хуже чувствовать. Начинают проявляться осложнения и необходимо провести корректировку количества необходимого инсулина;
• В третий раз вопрос о госпитализации может стать актуальным на 34 или 35 неделе. Это необходимо для наблюдения за поведением плода и полным контролем самочувствия беременной. Также можно запланировать день родов и выбрать их способ.

У больных диабетом женщине могут быть противопоказания к беременности:

• Если у женщин быстро развиваются осложнения сахарного диабета и нарушается работа сосудистой системы. Ухудшается зрение и нарушается работа почек. Это осложнит развитие будущего ребенка и может пагубно сказаться на здоровье беременной;
• При диагностировании сахарного диабета 2 типа или его течение с резкими колебаниями уровня глюкозы в крови;
• Если сахарным диабетом больны будущая мама и папа;
• При диагностировании сахарного диабета и резус-сенсибилизации у беременной. Это может стать причиной различных осложнений.
• Если у беременной установлен туберкулез легких на фоне сахарного диабета. Осложнения могут быть очень серьезными.

При обнаружении противопоказаний к вынашиванию ребенка проводится искусственное прерывание беременности. Это можно сделать до 12 недели.

Правила для беременных при сахарном диабете

1. Очень тщательно проводить лечение, применяемое при сахарном диабете. Контролировать углеводный обмен. Поддерживать уровень сахара в крови от 3,3 ммоль на литр до 4,4 ммоль на литр. После приема пищи допускается увеличение показателей, но не более 6,7 ммоль на литр.
2. Контролировать все обменные процессы в организме.
3. Применение специальной диеты. Она предусматривает питание, которое будет составлять по калорийности от 1500 до 2000 калорий. Немного больше половины нужно употреблять углеводов, около 55%, жиры около 30% и приблизительно 15% белков. Обязательно должны присутствовать витамины и минеральные вещества.
4. Проводить профилактику любых родовых осложнений.

При течении беременности на фоне сахарного диабета могут развиваться нарушения работы почек. Это происходит из-за повышения артериального давления. В этом случае нужно контролировать вес, проводить анализ мочи и обязательно соблюдать рекомендованный режим дня.

Установление срока рождения ребенка происходит в индивидуальном порядке. Это зависит от течения беременности, появления патологий, развития будущего ребенка и предполагаемых осложнениях при родах. Обычно роды происходят в сроки от 37 до 38 недели. Но довольно часто сроки не отличаются от общепринятых.

Без особых показаний роды проходят естественным путем. Для этого применяется обезболивание. При этом обязательно контролируется уровень сахара, не реже чем один раз в 2 часа.

Подготовка родов при сахарном диабете

Роды при сахарном диабете обладают некоторыми особенностями и требуют подготовки.

• Беременная женщина должна подготавливать родовые пути. Разрезать родовой пузырь. Обязательно подготовить обезболивающие препараты;
• Использовать окситоцин, чтобы родовая деятельность неожиданно не прекратилась.
• Это делают при открытии матки на 6-8 см;
• Контролировать уровень возможность поступления кислорода к будущему ребенку и следить за состоянием крови у матери;
• При необходимости вводить инсулин каждые 2 часа, при диабете 2 типа;
• Если появляется угроза нормальному течению родов нужно принимать решение о проведении операции.

Несоблюдение любой из этих рекомендаций приводит к сложному течению родов. Ребенок, испытывающий проблемы с дыханием, может родиться с серьезными патологиями. Однозначного показания к проведению кесаревого сечения при сахарном диабете нет. Но при необходимости применяют этот способ рождения ребенка.

Осложнения при беременности и сахарном диабете

У беременной женщины, которая болеет сахарным диабетом, могут развиваться осложнения, при этом их развитие происходит интенсивно.

Это может быть:

• Неправильное расположение ребенка перед родами;
• Будущий ребенок имеет большой вес;
• У плода плохое снабжение кислородом может развиваться гипоксия.

В процессе родов могут понадобиться реанимационные меры. Это будет зависеть от течения родов, состояния мамы и ребенка. Сразу после рождения может понадобиться ввести ребенку глюкозу. Это делают через вену в пуповине. Повторяют такие инъекции через 2 часа, 3 — 6 часов. Потом после анализа крови устанавливают норму, которую нужно вводить каждый день.